Nama : Sari Dwi Agustini dan Yurma
Nitya Fadilah……..……………….
Nim : 12. 075 dan 12.094…………………………………………..…….
Tingkat / Semester : IA /
2…..………………………………………………………………..
Tempat Praktik :
Akbid ‘Aisyiyah
Banten……………………………………………….
ASUHAN KEBIDANAN PADA
IBU HAMIL
|
Tanggal Masuk : 20 Mei 2013…………………...
No. Register :
………………………………….
|
I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
Nama Ibu :
Ny. Hafidoh...……….. Nama Suami : Tn. Ade
Nasrullah.…..
Umur :
31 tahun.……………..
Umur : 34
tahun……….……..
Agama :
Islam…...…………….. Agama :
Islam...………………..
Suku/Bangsa :
Sunda/ Indonesia…….. Suku/Bangsa : Sunda/
Indonesia……..
Pendidikan : SMU.…………………. Pendidikan : SMK…………………..
Pekerjaan
: IRT…………………… Pekerjaan : Wiraswasta.…………..
Alamat :
Kec. Kramatwatu RT.02 Alamat :
Kec. Kramatwatu RT.02
RW. 03 Kab. Serang, RW. 03 Kab. Serang,
Banten……………..… Banten……………..…..
Penghasilan
: Rp. 2.000.000/bulan
B. ANAMNESA
Tanggal: 20 Mei 2013……… Pukul: 13.15
WIB………. Oleh: Sari dan Yurma..…..
1. Keluhan Utama : Pegal-pegal pada Pinggang
dan kaki
………………………………………………………………………………………..
2. Alasan Kunjungan saat ini
√ Kunjungan Pertama
¨ Keluhan
3.
Riwayat
kehamilan saat ini
a.
Riwayat Menstruasi :
Menarche 13 tahun, Hari Partama dari Haid yang
Terakhir: 09-10-2012 Pasti/tidak, lamanya: 6
hari, banyaknya: cukup
Haid sebelumnya tanggal 06-09-2012 , lamanya 6 hari, banyaknya:
cukup.………
siklus 30 hari, teratur/tidak
teratur. Konsistensi Cair dan sedikit gumpalan………..
Taksiran Persalinan 16-07-2013…………………………………………………….
Dismenorhoe : Ada, pada awal menstruasi…………………………………………
b.
Tanda-tanda kehamilan (trimester I)
Hasil tes kehamilan
(Jika dilakukan): Tanggal : 25-11-2012..
hasil positif (+)……
c.
Pergerakan fetus dirasakan pertama kali:
3bulan……………………………………
Pergerakan fetus dalam
24 jam terakhir: >10 kali…………………………………..
d.
Keluhan yang dirasakan saat ini (bila
ada jelaskan):
¦ Rasa
mual : Tidak ada……………………………………………………….
¦ Mual
dan muntah yang lama : Tidak ada…………………………………….
¦ Nyeri
perut : Tidak ada……………………………………………………….
¦ Panas,
menggigil : Tidak ada…………………………………………………
¦ Sakit
kepala berat / terus menerus : Tidak ada………………………………..
¦ Penglihatan
kabur : Tidak ada………………………………………………...
¦ Rasa
nyeri / panas pada waktu BAK : Tidak ada……………………………..
¦ Pengeluaran
cairan pervaginam : Tidak Ada…………………………………
¦ Rasa
gatal pada vulva, vagina, dan sekitarnya : Tidak ada……………………
¦ Nyeri,
kemerahan, tegang pada tungkai : Tidak ada………………………….
¦ Oedema
: Tidak ada…………………………………………………………...
e.
Pola Makan
Makan sehari-hari : 3 x sehari, Nasi, Sayuran, lauk pauk, tidak
ada pantangan…...
Perubahan pola makan
yang dialami : Tidak ada…………………………………..
f.
Pola Eliminasi:
BAB : 1-2 x sehari BAK : Sering ± 6x sehari……………………………………..
g.
Aktifitas sehari-hari
Pola istirahat dan
tidur : Siang 1,5 jam sehari , malam 7,5 jam…………………….
Seksualitas : 1x dalam
seminggu……………………………………………………
Pekerjaan : Ringan…………………………………………………………………..
h.
Skrining Imunisasi TT : TT1………………………………………………………..
i.
Kontrasepsi yang pernah digunakan : KB
Suntik 3 bulan selama 2 tahun, Pil KB
selama
1 tahun ……………………………………………………………………...
4.
Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas
yang lalu
G 2 P 1 A 0 Usia Kehamilan : 31
minggu……………………………
|
No
|
Tgl/
Tahun
persalinan
|
Tempat bersalin
|
Umur Kehamilan
|
Jenis
persalin
an
|
Penolong
|
Penyulit
Kehamilan & Persalinan
|
Anak
|
Nifas
|
||||
|
JK
|
BB
|
PB
|
Keadaan
|
Laktasi
|
Keadaan
|
|||||||
|
1
|
21-1-2005
|
BPS
|
8 bulan 1 mgg
|
Normal
|
Bidan
|
-
|
L
|
3,2
Kg
|
49cm
|
Baik
|
2
tahun ASI ekslusif (-)
|
Pernah
Lecet
ASI
sempat macet
|
|
2
|
HAMIL
|
INI
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5.
Riwayat kesehatan
a.
Riwayat penyakit yang pernah / sedang
diderita:
¦ Penyakit
Jantung : Tidak ada…………………………………………………
¦ Hipertensi : Tidak ada………………………………………………….
¦ Diabetes
Melitus: Tidak ada………………………………………………….
¦ Anemia
berat : Tidak ada………………………………………………….
¦ Liver : Tidak ada………………………………………………….
¦ PMS/HIV/AIDS : Tidak ada………………………………………………….
¦ Campak : Tidak ada………………………………………………….
¦ Malaria : Tidak ada …………………………………………………
¦ Tuberculosis : Tidak
ada………………………………………………….
¦ Gangguan
mental: Tidak ada…………………………………………………
¦ Operasi
: Tidak ada………………………………………………….
¦ Lain
– lain : Tidak ada………………………………………………….
(Kecelakaan/Jatuh)
b.
Perilaku Kesehatan :
¦ Penggunaan
alkohol / obat-obatan : Tidak ada
¦ Obat
/ jamu yang sering digunakan : Tidak ada
¦ Merokok
: Tidak ada
¦ Ganti
pakaian dalam : 3xsehari
6.
Riwayat sosial
a.
Apakah kehamilan ini diharapkan /
diinginkan : Diharapkan………………………
b.
Jenis kelamin bayi yang diharapkan : Perempuan…………………………………..
c.
Status Perkawinan : Sah….. jumlah…1…kali
Kawin
1 : umur…22…tahun, dengan suami
umur…25…tahun
Lamanya : ...9…tahun, Anak...1…orang
Kawin
2 : umur -
tahun, dengan suami umur - tahun
Lamanya :
- tahun, Anak -
orang
d.
Susunan keluarga yang tinggal serumah:
|
No.
|
Jenis
kelamin
|
Umur
/
tahun
|
Hubungan
keluarga
|
Pendidikan
|
pekerjaan
|
keterangan
|
|
1
2
3
4
|
Laki-laki
Laki-laki
Laki-laki
Laki-laki
|
34
tahun
62
tahun
18
tahun
8
tahun
|
Suami
Bapak
Adik
Anak
|
SMK
SD
SMA
SD
|
Wiraswasta
Tidak
bekerja
Pelajar
Pelajar
|
-
-
-
-
|
e.
Kepercayaan yang berhubungan dengan
kehamilan, persalinan, dan nifas:
Tidak Ada…………………………………………………………………………..
7.
Riwayat kesehatan keluarga
(Tanyakan tentang penyakit-penyakit
keturunan) : Tidak ada …………………………...
B.
PEMERIKSAAN
1. Pemeriksaan Umum:
Keadaan Umum : Baik…………
Kesadaran :
Compos mentis ……………………...
Keadaan
Emosional : Stabil………..
2. Pemeriksaan Tanda – tanda Vital :
Tekanan Darah : 100/70 mmHg……. Suhu : 37°C………………………………………………
Nadi : 76x/menit………... Respirasi: 21x/menit…………………………………….
3. Antopometri
·
Tinggi
Badan : 147 cm
·
Berat
Badan sebelum hamil : 52 kg Berat badan selama hamil : 61 kg
Kenaikan berat badan : 9 kg
·
LILA :
28 cm
4. Pemeriksaan Fisik
Inspeksi dan palpasi:
a. Muka :
Tidak ada oedema , tidak pucat dam tidak ada closma gravidarum…….
b. Mata : Kelopak mata
: Tidak oedema………………………………….
Konjungtiva : Tidak pucat…………………………………….
Sklera : Tidak ikterik…………………………………...
c. Hidung :
Bersih tidak ada polip dan sekret
d. Mulut dan Gigi :
lidah : Bersih……………………………………………………………
Gusi :
Sehat warna merah muda……………………………………….
Gigi :
Bersih tidak ada caries dan berlubang…………………………..
e. Telinga :
Bersih tidak ada serumen, simetris………………………………………
f. Leher :
Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening
g. Axilla
dan Dada:
Dada à Jantung : Tidak dilakukan
Paru – Paru : Tidak dlakukan
Payudara à Pembesaran : Ada KA&KI…………………………………...
Puting susu : Menonjol………………………………………
Benjolan : Tidak ada………………………………………
Rasa nyeri : Tidak ada………………………………………
Pengeluaran : Ada, sedikit……………………………………
Areola : Bersih………………………………………….
h. Punggung dan Pinggang
Posisi tulang belakang : Lordosis fisiologis………………………………………………
Kelainan nyeri ketuk : Tidak ada………………………………………………………..
i.
Ekstermitas
Atas & Bawah
·
Edema : Tidak
ada
·
Kekauan
sendi : Tidak ada………………………………………………………..
·
Kemerahan : Ada. …………………………………………………………….
·
Varices : Ada kanan / kiri…………………………………………………
·
Refleks
Patella : Positif (+) Kanan dan Kiri…………………………………….
j.
Abdomen
Bekas luka operasi : Tidak ada……..
Konsistensi : Lunak…………Pembesaran lien/liver : Tidak ada……………
5. Pemeriksaan Obstetrik :
a.
Palpasi :
·
Kontraksi : Tidak ada………………………………………………………………...
·
TFU : 28 cm…………………………………………………………………….
·
Leopold
I : Teraba bulat , lunak ,tidak melenting
(bokong)…………………………
·
Leopold
II : Bagian kiri ibu teraba bagian
kecil-kecil janin (ekstermitas)……………
Bagian kanan ibu teraba tahanan panjang ,
seperti papan (punggung)…..
·
Leopold
III : Teraba bulat , keras , melenting
(kepala) dan bisa digoyangkan
·
Leopold IV : -
………………………………………………………………................
Pembesaran : Sesuai dengan usia kehamilan
·
Taksiran
Berat janin : 2635 gram………………………………………………………..
.
b. Auskultasi :
·
DJJ : Ada
Teratur / Tidak
Frekuensi :
….130……x /menit
Punctum Maximum : 3 jari dibawah pusat bagian kanan ibu
c. Pemeriksaan Anogenital
·
Kelamin :
-
Vulva /
vagina à Warna :
Kemerahan Luka : Tidak ada
-
Parut
Perineum : Tidak ada ………………………………………………
-
Condiloma
: Tidak ada……………………………………………….
-
Fistula : Tidak ada……………………………………………….
-
Varises : Tidak ada ………………………………………………
-
Oedema : Tidak ada……………………………………………….
-
Kelenjar
Bartolini : Tidak ada
pembengkakan ……………………………..
·
Pengeluaran
pervaginam
-
Air
Ketuban : Tidak ada……………………………………………….
-
Darah
Lendir : Tidak ada……………………………………………….
-
Lendir : Tidak Ada………………………………………………
-
Darah /
Fluxus : Tidak ada……………………………………………….
-
Flour
Albus : Tidak Ada………………………………………………
·
Anus
-
Haemorroid : Tidak ada……………………………………………….
d. Pelvimetri Klinis
Ukuran Panggul Luar
·
Distansia
Interspinarum : Tidak dilakukan………………………………………..
·
Distansia
Interkristarum : Tidak
dilakukan……………………………………….
·
Distansia
Intertrokhanterika : Tidak
dilakukan………………………………………..
·
Konjugata Eksterna :
Tidak dilakukan………………………………………..
·
Boudeloque :
Tidak dilakukan………………………………………..
·
Lingkar
Panggul :
Tidak dilakukan………………………………………..
C.
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Laboratorium à Darah : Hb : …11...gram % Golongan darah : Tidak dilakukan .……
·
Urine :
Protein : Negatif (-)………………………………………………………
Reduksi :
Negatif (-)………………………………………………………
Pemeriksaan penunjang lain : a. Malaria : Tidak dilakukan
b. Iodium :
Tidak dilakukan
c. Vit. A :
Tidak dilakukan
d. HIV/AIDS :
Tidak dilakukan
II. INTEPRETASI DATA / DIAGNOSA
·
G
2 P 1 A 0 ,dengan usia kehamilan 31 minggu.
·
Janin
hidup , tunggal intrauteri , presentasi kepala
Data Dasar :
ibu mengatakan ini kehamilan ke 2 , pernah melahirkan 1 kali dan tidak pernah keguguran.
TFU : 28 cm DJJ : 130 x/ menit
· Leopold I
: Teraba bulat , lunak , tidak melenting (bokong)
· Leopold II : Bagian kanan ibu teraba tahanan
panjang seperti papan (punggung)
Bagian kiri ibu teraba bagian-bagian kecil janin (ekstermitas)
· Leopold III : Teraba bulat, keras, melenting
(kepala) dan masih bisa digoyangkan.
· Leopold IV :
-
III. DIAGNOSA POTENSIAL
Tidak ada
IV. TINDAKAN SEGERA/RUJUKAN/KOLABORASI
Tidak ada
V. PERENCANAAN TINDAKAN
1.
Inform consent
2.
Beritahu hasil pemeriksaan baik ibu dan janin kepada
ibu
3.
Berikan tablet penambah darah dan cara meminumnya
4.
Beritahu ibu tentang tanda-tanda bahaya kehamilan
5.
Beritahu ibu tentang tanda-tanda persalinan
6.
Anjurkan ibu untuk banyak beristirahat
7.
Anjurkan ibu kunjungan ulang
VI. IMPLEMENTASI / PELAKSANAAN
1.
Melakukan inform concent
2.
Menjelaskan hasil pemeriksaan baik ibu dan
janin, ibu mengalami kekakuan sendi dan bayi dalam posisi letak kepala.
3.
Menjelaskan ibu bagaimana cara mengkonsumsi
tablet Fe sebelum tidur sebanyak 1 tablet sehari (30mg)
4.
Memberitahu ibu tentang tandatanda bahaya
kehamilan:
·
nyeri kepala hebat
·
penglihatan kabur
·
nyeri ulu hati
·
nyeri abdomen hebat
·
gerakan janin tidak terasa
·
keluar cairan
5.
Memberitahu
ibu tentang tanda-tanda persalinan
·
Kontraksi / perut terasa mulas
·
Keluar darah dan lendir
·
Keluar air-air
6.
Menganjurkan ibu untuk banyak
beristirahat, tidak mengerjakan pekerjaan berat, kaki tidak terlalu lama duduk
menggantung, membiasakan beristirahat sejenak setelah berjalan atau
beraktivitas.
7.
Menganjurkan ibu untuk kunjungan ulang apabila
ada keluhan.
VII. EVALUASI
·
Ibu
mengatakan sudah mengerti apa yang dikatakan oleh bidan;
·
Ibu mau
melaksanakan anjuran yang diberikan oleh bidan;
·
Ibu
mampu menyebutkan beberapa tanda-tanda
bahaya kehamilan;
·
Ibu
mampu menyebutkan beberapa tanda-tanda
persalinan;
·
Ibu mau
kunjungan ulang apabila ada keluhan;
Tidak ada komentar:
Posting Komentar