Minggu, 26 Mei 2013

contoh format pemeriksaan pada ibu hamil


Nama                                       : Sari Dwi Agustini dan Yurma Nitya Fadilah……..……………….
Nim                                         : 12. 075 dan 12.094…………………………………………..…….
Tingkat / Semester                   : IA / 2…..……………………………………………………………..
Tempat Praktik                                    : Akbid ‘Aisyiyah Banten……………………………………………….

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL


Tanggal Masuk                       : 20 Mei 2013…………………...
No. Register                 : ………………………………….

I.       PENGKAJIAN

A.      IDENTITAS

Nama Ibu           : Ny. Hafidoh...………..                      Nama Suami    : Tn. Ade Nasrullah.…..
Umur                  : 31 tahun.……………..           Umur               : 34 tahun……….……..
Agama                : Islam…...……………..          Agama             : Islam...………………..
Suku/Bangsa      : Sunda/ Indonesia……..          Suku/Bangsa    : Sunda/ Indonesia……..
Pendidikan         : SMU.………………….          Pendidikan       : SMK…………………..
Pekerjaan                      : IRT……………………          Pekerjaan         : Wiraswasta.…………..
Alamat               : Kec. Kramatwatu RT.02        Alamat                         : Kec. Kramatwatu RT.02       
RW. 03 Kab. Serang,                                                   RW. 03 Kab. Serang,
Banten……………..                                    Banten……………..…..
                                              Penghasilan      : Rp. 2.000.000/bulan

B.      ANAMNESA

Tanggal: 20 Mei 2013………    Pukul: 13.15 WIB……….        Oleh: Sari dan Yurma..…..
1.      Keluhan Utama : Pegal-pegal pada Pinggang dan kaki
………………………………………………………………………………………..
2.      Alasan Kunjungan saat ini
Kunjungan Pertama
¨  Keluhan                      
3.      Riwayat kehamilan saat ini
a.       Riwayat Menstruasi    :
Menarche  13 tahun, Hari Partama dari Haid yang Terakhir: 09-10-2012 Pasti/tidak, lamanya:  6  hari, banyaknya: cukup
Haid sebelumnya tanggal  06-09-2012 , lamanya 6 hari, banyaknya: cukup.………
siklus 30 hari, teratur/tidak teratur. Konsistensi Cair dan sedikit gumpalan………..
Taksiran Persalinan 16-07-2013…………………………………………………….
Dismenorhoe   : Ada, pada awal menstruasi…………………………………………
b.      Tanda-tanda kehamilan (trimester I)
Hasil tes kehamilan (Jika dilakukan): Tanggal :  25-11-2012.. hasil positif  (+)……
c.       Pergerakan fetus dirasakan pertama kali: 3bulan……………………………………
Pergerakan fetus dalam 24 jam terakhir: >10 kali…………………………………..
d.      Keluhan yang dirasakan saat ini (bila ada jelaskan):
¦   Rasa mual  : Tidak ada……………………………………………………….
¦   Mual dan muntah yang lama : Tidak ada…………………………………….
¦   Nyeri perut : Tidak ada……………………………………………………….
¦   Panas, menggigil : Tidak ada…………………………………………………
¦   Sakit kepala berat / terus menerus : Tidak ada………………………………..
¦   Penglihatan kabur : Tidak ada………………………………………………...
¦   Rasa nyeri / panas pada waktu BAK : Tidak ada……………………………..
¦   Pengeluaran cairan pervaginam : Tidak Ada…………………………………
¦   Rasa gatal pada vulva, vagina, dan sekitarnya : Tidak ada……………………
¦   Nyeri, kemerahan, tegang pada tungkai : Tidak ada………………………….
¦   Oedema : Tidak ada…………………………………………………………...

e.       Pola Makan
Makan sehari-hari  : 3 x sehari, Nasi, Sayuran, lauk pauk, tidak ada pantangan…...
Perubahan pola makan yang dialami : Tidak ada…………………………………..
f.       Pola Eliminasi:
 BAB : 1-2 x sehari  BAK : Sering ± 6x sehari……………………………………..

g.      Aktifitas sehari-hari
Pola istirahat dan tidur : Siang 1,5 jam sehari , malam 7,5 jam…………………….
Seksualitas : 1x dalam seminggu……………………………………………………
Pekerjaan : Ringan…………………………………………………………………..
h.      Skrining Imunisasi TT : TT1………………………………………………………..

i.        Kontrasepsi yang pernah digunakan : KB Suntik 3 bulan selama 2 tahun, Pil KB
selama 1 tahun ……………………………………………………………………...

4.      Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu
G  2 P 1 A 0                             Usia Kehamilan : 31 minggu……………………………
No
Tgl/
Tahun persalinan
Tempat bersalin
Umur Kehamilan
Jenis persalin
an
Penolong
Penyulit Kehamilan & Persalinan       
Anak

Nifas
JK
BB
PB
Keadaan
Laktasi
Keadaan
1

21-1-2005
BPS
8 bulan 1 mgg


Normal

Bidan
-
L

3,2
Kg
49cm
Baik
2 tahun ASI ekslusif (-)
Pernah Lecet
ASI sempat macet
2
HAMIL
INI










5.      Riwayat kesehatan
a.       Riwayat penyakit yang pernah / sedang diderita:
¦   Penyakit Jantung : Tidak  ada…………………………………………………
¦   Hipertensi           : Tidak  ada………………………………………………….
¦   Diabetes Melitus: Tidak  ada………………………………………………….
¦   Anemia berat      : Tidak  ada………………………………………………….
¦   Liver                   : Tidak  ada………………………………………………….
¦   PMS/HIV/AIDS            : Tidak  ada………………………………………………….
¦   Campak              : Tidak  ada………………………………………………….
¦   Malaria               : Tidak  ada …………………………………………………
¦   Tuberculosis       : Tidak  ada………………………………………………….
¦   Gangguan mental: Tidak  ada…………………………………………………
¦   Operasi               : Tidak  ada………………………………………………….
¦   Lain – lain          : Tidak  ada………………………………………………….
(Kecelakaan/Jatuh)
b.      Perilaku Kesehatan     :
¦   Penggunaan alkohol / obat-obatan : Tidak ada
¦   Obat / jamu yang sering digunakan : Tidak ada
¦   Merokok : Tidak ada
¦   Ganti pakaian dalam : 3xsehari
6.      Riwayat sosial
a.       Apakah kehamilan ini diharapkan / diinginkan : Diharapkan………………………
b.      Jenis kelamin bayi yang diharapkan : Perempuan…………………………………..
c.       Status Perkawinan : Sah…..  jumlah…1…kali
Kawin 1          : umur…22…tahun, dengan suami umur…25…tahun
Lamanya         : ...9…tahun,  Anak...1…orang
Kawin 2          : umur   -  tahun, dengan suami umur    -   tahun
Lamanya         :     -    tahun, Anak   -  orang
d.      Susunan keluarga yang tinggal serumah:
No.
Jenis kelamin
Umur /
tahun
Hubungan
keluarga
Pendidikan
pekerjaan
keterangan
1
2
3
4
Laki-laki
Laki-laki
Laki-laki
Laki-laki
34 tahun
62 tahun
18 tahun
8 tahun
Suami
Bapak
Adik
Anak
SMK
SD
SMA
SD
Wiraswasta
Tidak bekerja
Pelajar
Pelajar
-
-
-
-

e.       Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan, persalinan, dan nifas:
Tidak  Ada…………………………………………………………………………..
7.      Riwayat kesehatan keluarga
(Tanyakan tentang penyakit-penyakit keturunan) : Tidak ada …………………………...
B.     PEMERIKSAAN
1.      Pemeriksaan Umum:
Keadaan Umum        :  Baik…………       Kesadaran :  Compos mentis  ……………………...
 Keadaan Emosional :  Stabil………..      
2.      Pemeriksaan Tanda – tanda Vital :
Tekanan Darah : 100/70 mmHg…….           Suhu : 37°C………………………………………………
Nadi                  : 76x/menit………... Respirasi:  21x/menit…………………………………….
3.      Antopometri
·         Tinggi Badan : 147 cm
·         Berat Badan sebelum hamil :  52 kg         Berat badan selama hamil : 61 kg
Kenaikan berat badan     : 9 kg
·         LILA : 28 cm

4.      Pemeriksaan Fisik
Inspeksi dan palpasi:
a.      Muka                  : Tidak ada oedema , tidak pucat dam tidak ada closma gravidarum…….
b.     Mata                   :  Kelopak mata                      : Tidak oedema………………………………….
   Konjungtiva             : Tidak pucat…………………………………….
   Sklera                       : Tidak ikterik…………………………………...
c.      Hidung                : Bersih tidak ada polip dan sekret
d.     Mulut dan Gigi    : lidah  : Bersih……………………………………………………………
  Gusi   : Sehat warna merah muda……………………………………….
  Gigi    : Bersih tidak ada caries dan berlubang…………………………..
e.      Telinga                : Bersih tidak ada serumen, simetris………………………………………
f.      Leher                  : Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening
g.      Axilla  dan Dada:
Dada à Jantung             : Tidak dilakukan
              Paru – Paru       : Tidak dlakukan
Payudara à        Pembesaran     : Ada KA&KI…………………………………...
Puting susu      : Menonjol………………………………………
                        Benjolan          : Tidak ada………………………………………
                         Rasa nyeri       : Tidak ada………………………………………
                         Pengeluaran    : Ada, sedikit……………………………………
Areola              : Bersih………………………………………….
h.      Punggung dan Pinggang
Posisi tulang belakang     : Lordosis fisiologis………………………………………………
Kelainan nyeri ketuk      : Tidak ada………………………………………………………..
i.        Ekstermitas Atas & Bawah
·         Edema  :  Tidak ada
·         Kekauan sendi          : Tidak ada………………………………………………………..
·         Kemerahan               : Ada. …………………………………………………………….
·         Varices                     : Ada kanan / kiri…………………………………………………
·         Refleks Patella          : Positif (+)  Kanan dan Kiri…………………………………….

j.        Abdomen
Bekas luka operasi          :  Tidak ada……..
Konsistensi                     :  Lunak…………Pembesaran lien/liver :  Tidak ada……………
5.      Pemeriksaan Obstetrik :
a.      Palpasi    :
·         Kontraksi      : Tidak ada………………………………………………………………...
·         TFU              : 28 cm…………………………………………………………………….
·         Leopold I      : Teraba bulat , lunak ,tidak melenting (bokong)…………………………
·         Leopold II     : Bagian kiri ibu teraba bagian kecil-kecil janin (ekstermitas)……………
Bagian kanan ibu teraba tahanan panjang , seperti papan (punggung)…..
·         Leopold III   : Teraba bulat , keras , melenting (kepala)  dan bisa digoyangkan
·         Leopold IV   :  - ………………………………………………………………................
Pembesaran  : Sesuai dengan usia kehamilan
·         Taksiran Berat janin : 2635 gram………………………………………………………..
.
b.      Auskultasi           :
·   DJJ                  :  Ada    Teratur / Tidak
Frekuensi                     : ….130……x /menit
Punctum Maximum     : 3 jari dibawah pusat bagian kanan ibu


c.      Pemeriksaan Anogenital
·   Kelamin           :
-          Vulva / vagina à Warna   : Kemerahan                Luka    : Tidak ada
-          Parut Perineum                  : Tidak ada ………………………………………………
-          Condiloma                                    : Tidak ada……………………………………………….
-          Fistula                               : Tidak ada……………………………………………….
-          Varises                              : Tidak ada ………………………………………………
-          Oedema                             : Tidak ada……………………………………………….
-          Kelenjar Bartolini              : Tidak ada pembengkakan ……………………………..
·   Pengeluaran pervaginam
-          Air Ketuban                      : Tidak ada……………………………………………….
-          Darah Lendir                     : Tidak ada……………………………………………….
-          Lendir                               : Tidak Ada………………………………………………
-          Darah / Fluxus                   : Tidak ada……………………………………………….
-          Flour Albus                       : Tidak Ada………………………………………………
·   Anus
-          Haemorroid                       : Tidak ada……………………………………………….
d.      Pelvimetri Klinis
Ukuran Panggul Luar     
·         Distansia Interspinarum        : Tidak dilakukan………………………………………..
·         Distansia Interkristarum        : Tidak dilakukan……………………………………….
·         Distansia Intertrokhanterika  : Tidak dilakukan………………………………………..
·          Konjugata Eksterna                          : Tidak dilakukan………………………………………..
·         Boudeloque                                      : Tidak dilakukan………………………………………..
·         Lingkar Panggul                                : Tidak dilakukan………………………………………..
C.            PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium à Darah  : Hb     : …11...gram %                       Golongan darah : Tidak dilakukan .……                      
·          Urine  : Protein        :  Negatif (-)………………………………………………………
                          Reduksi           :  Negatif (-)………………………………………………………

Pemeriksaan penunjang lain                   : a. Malaria       : Tidak dilakukan
b.   Iodium       : Tidak dilakukan
c.    Vit. A         : Tidak dilakukan
d.   HIV/AIDS  : Tidak dilakukan
     

II.                INTEPRETASI DATA / DIAGNOSA

·         G 2 P 1 A 0 ,dengan usia kehamilan 31 minggu.
·         Janin hidup , tunggal intrauteri , presentasi kepala
Data Dasar       : ibu mengatakan ini kehamilan ke 2 , pernah melahirkan 1 kali dan tidak  pernah keguguran.
TFU : 28 cm         DJJ : 130 x/ menit
·  Leopold I   : Teraba bulat , lunak , tidak melenting (bokong)
·  Leopold II : Bagian kanan ibu teraba tahanan panjang seperti papan (punggung)
          Bagian kiri ibu teraba bagian-bagian kecil janin (ekstermitas)
·  Leopold III : Teraba bulat, keras, melenting (kepala) dan masih bisa digoyangkan.
·  Leopold IV :  -

III.             DIAGNOSA POTENSIAL

         Tidak ada
       

IV.             TINDAKAN SEGERA/RUJUKAN/KOLABORASI


Tidak ada


V.                PERENCANAAN TINDAKAN

1.      Inform consent
2.      Beritahu hasil pemeriksaan baik ibu dan janin kepada ibu
3.      Berikan tablet penambah darah dan cara meminumnya
4.      Beritahu ibu tentang tanda-tanda bahaya kehamilan
5.      Beritahu ibu tentang tanda-tanda persalinan
6.      Anjurkan ibu untuk banyak beristirahat
7.      Anjurkan ibu kunjungan ulang


VI.             IMPLEMENTASI / PELAKSANAAN

1.      Melakukan inform concent
2.      Menjelaskan hasil pemeriksaan baik ibu dan janin, ibu mengalami kekakuan sendi dan bayi dalam posisi letak kepala.
3.      Menjelaskan ibu bagaimana cara mengkonsumsi tablet Fe sebelum tidur sebanyak 1 tablet sehari (30mg)
4.      Memberitahu ibu tentang tandatanda bahaya kehamilan:                                                                                                                                             
·         nyeri kepala hebat
·         penglihatan kabur
·         nyeri ulu hati
·         nyeri abdomen hebat
·         gerakan janin tidak terasa                                                                                                                                                                                                                            
·         keluar cairan 
5.       Memberitahu ibu tentang tanda-tanda persalinan
·         Kontraksi / perut terasa mulas
·         Keluar darah dan lendir
·         Keluar air-air
6.      Menganjurkan ibu untuk banyak beristirahat, tidak mengerjakan pekerjaan berat, kaki tidak terlalu lama duduk menggantung, membiasakan beristirahat sejenak setelah berjalan atau beraktivitas.
7.      Menganjurkan ibu untuk kunjungan ulang apabila ada keluhan.

VII.          EVALUASI

·         Ibu mengatakan sudah mengerti apa yang dikatakan oleh bidan;
·         Ibu mau melaksanakan anjuran yang diberikan oleh bidan;
·         Ibu mampu menyebutkan beberapa  tanda-tanda bahaya kehamilan;
·         Ibu mampu menyebutkan beberapa  tanda-tanda persalinan;
·         Ibu mau kunjungan ulang apabila ada keluhan;


Tidak ada komentar: