PANGGUL

1. Panggul terdiri atas 
   1. Bagian keras yang dibentuk oleh tulang
   2. Bagian yang lunak dibentuk oleh otot – otot dan ligamentum
   
   B. Bagian Keras Panggul
   Tulang panggul terdiri atas empat tulang :
   1. 2 tulang pangkal paha (ossa coxae)
   2. 1 tulang kelangkang (os sacrum)
   3. 1 tulang tungging (os coccygis)
   
   C. Tulang pangkal paha (ossa coxae) terdiri dari
   a. Tulang usus (os ilium)
   1. Merupakan tulang terbesar dari panggul dan membentuk bagian atas dan belakang dari panggul.
   2. Bagian atas merupakan pinggir tulang yang tebal yang disebut crista iliaca.
   3. Ujung depan maupun belakang dari crista iliaca menonjol disebut spina iliaca anterior superior dan spina iliaca posterior superior.
   4. Sedikit dibawah spina iliaca anterior superior terdapat tonjolan tulang lagi ialah spina iliaca anterior inferior, sedangkan sebelah bawah spina iliaca posterior superior terdapat spina iliaca posterior inferior.
   5. Dibawah spina iliaca posterior inferior terdapat tekik (lekuk) yang disebut incisura ischiadica mayor.
   6. Pada os ilium terdapat lajur ialah linea innominata (linea terminalis) yang menjadi batas antara panggul besar dan panggul kecil.
   
   b. Tulang duduk (os ischium)
   1. Terdapat sebelah bawah dari tulang usus
   2. Pinggir belakang berduri disebut Spina Ischiadica
   3. Dibawah spina ischiadica terdapat incisura ischiadica minor. Pinggir bawah tulang duduk sangat tebal, bagian inilah yang mendukung berat badan kalau kita duduk dan disebut tuber ischiadicum.
   
   c. Tulang kemaluan (os pubis)
   1. Terdapat sebelah bawah dan depan dari tulang usus. Dengan tulang duduk, tulang ini membatasi sebuah lubang dalam tulang panggul yang disebut foramen obturatorium.
   2. Tangkai tulang kemaluan yang berhubungan dengan tulang usus disebut rasmus superior ossis pubis.
   3. Sedangkan yang berhubungan dengan tulang duduk disebut rasmus inferior ossis pubis.
   4. Rasmus inferior kiri dan kanan membentuk arcus pubis.
   
   D. Tulang kelangkang (os sacrum)
   1. Berbentuk segitiga
   2. Melebar diatas dan meruncing kebawah
   3. Terletak sebelah belakang antara kedua pangkal paha
   4. Terdiri dari 5 ruas tulang bersenyawa
   5. Permukaan depannya cekung dari atas kebawah maupun dari samping ke samping
   6. Kiri dan kanan dari garis tengah nampak lima buah lobang disebut foramina sacralia anteriora.
   7. Lubang ini dilalui urat –urat syaraf yang akan membentuk flexus dan pembuluh darah kecil
   8. Flexus sacralis ini melayani tungkai, oleh karena itu kadang-kadang penderita merasa nyeri atau kejang di kaki, kalau flexus sacralis ini tertekan pada waktu kepala turun ke dalam rongga panggul.
   9. Permukaan belakang tulang kelangkang gembung dan kasar. Di garis tengahnya terdapat deretan duri disebut crista sacralis
   10. Ke atas tulang kelangkang berhubungan dengan ruas ke 5 tulang pinggang
   11. Bagian atas dari sacrum yang mengadakan perhubungan ini menonjol ke depan disebut promontorium.
   
   E. Tulang tungging (os coxigis)
   1. Berbentuk segitiga dan terdiri atas 3-5 ruas bersatu
   2. Pada persalinan ujung tulang tungging dapat ditolak sedikit ke belakang, hingga ukuran pintu bawah panggul bertambah besar
   
   F. Ruang Panggul (Pelvis Cavity)
   (1) Pelvis major (false pelvis)
   (2) Pelvis minor (true pelvis)
   Pevis major terletak di atas linea terminalis yang di bawah disebut pelvis minor.
   
   G. Pintu Panggul
   (1) Pintu atas panggul (PAP) = Disebut Inlet dibatasi oleh promontorium, linea inominata dan pinggir atas symphisis.
   (2) Ruang tengah panggul (RTP) kira-kira pada spina ischiadica, disebut midlet
   (3) Pintu Bawah Panggul (PBP) dibatasi simfisis dan arkus pubis, disebut outlet
   (4) Ruang panggul yang sebenarnya (pelvis cavity) berada antara inlet dan outlet.
   
   H. Inklinasi panggul / miring panggul
   yaitu sudut antara pintu atas panggul dengan bidang sejajar tanah, pada wanita yang berdiri sudut ini 55 derajad.
   
   I. Menentukan ukuran panggul
   Ukuran panggul dapat ditentukan secara:
   1. Klinik (pelvimetri klinik)
   2. Rontgen pelvimetri
   
   1. Pelvimetri Klinik
   Pintu atas panggul
   Ukuran terpenting dari pintu atas panggul adalah konjugata vera yang dapat diukur secara tidak langsung yaitu dengan mengukur konjugata diagonalis dengan pemeriksaan dalam:
   1,5 – 2 cm (CV = CD – 1,5)
   
   Pada panggul yang normal promontorium tidak dapat diraba dengan pemeriksaan dalam karena konjugata diagonalis cukup panjang. Sedangkan pada panggul yang sempit promotorium dapat diraba.
   
   Pintu atas panggul dianggap normal bila:
   a. CD > 11,5 cm
   b. Multigravida dengan riwayat obstetric yang baik
   c. Pada primigravida setelah kehamilan 36 minggu, kepala sudah masuk pintu atas panggul
   
   Ukuran terbesar kepala sudah melewati pintu atas panggul
   1. Pemeriksaan luar: Leopold IV divergen
   2. Pemeriksaan dalam:
   Jarak bidang pintu atas panggul sampai spina iskhiadika adalah 5 cm, jarak bidang biparietal adalah 3-4 cm. Maka jika bagian terendah kepala sudah mencapai spina iskhiadika atau lebih rendah, berarti ukuran terbesar kepala sudah melewati pintu atas panggul.
   
   J. Ukuran – ukuran panggul
   Ukuran-ukuran luar tak dapat dipergunakan untuk penilaian,apakah persalinan dapat berlangsung secara biasa atau tidak. Walaupun begitu ukuran-ukuran luar dapat memberikan petunjuk pada kita akan kemungkinan panggul sempit.
   
   Ukuran luar yang terpenting ialah:
   1. Distantia spinarum :
   Jarak antara spina iliaca anterior superior kiri dan kanan (Ind. 23, Er. 26), kurang lebih 24 – 26 cm
   2. Distantia cristarum :
   Jarak yang terjauh antara crista iliaca kanan dan kira (Ind. 26, Er. 29), kurang lebih 28 – 30 cm.
   3. Conjugata externa (Baudeloque) :
   Jarak antara pinggir atas symphysis dan ujung prosessus spinosus ruas tulang lumbal ke-V (Ind. 18, Er. 20), 18 cm.
   4. Ukuran lingkar panggul :
   Dari pinggir atas symphysis ke pertengahan antara spina iliaca anterior superior dan trochanter major sepihak dan kembali melalui tempat – tempat yang sama di pihak yang lain (Ind. 80, Er. 90), kurang lebih 10,5 cm.
   
   Ukuran dalam panggul :
   Pintu atas panggul merupakan suatu bidang yang dibentuk oleh promontorium, linea inniminata, dan pinggir atas simfisis pubis
   1. konjugata vera : dengan periksa dalam diperoleh konjugata diagonalis 10,5-11 cm
   2. konjugata transversa 12-13 cm
   3. konjugata obliqua 13 cm
   4. konjugata obstetrica adalah jarak bagian tengah simfisis ke promontorium
   
   K. Jenis Panggul 
   Berdasarkan pada ciri-ciri bentuk pintu atas panggul, ada 4 bentuk pokok jenis panggul :
   (1) Ginekoid : paling ideal, panggul perempuan, diameter anteroposterior sama dengan diameter transversa bulat : 45%
   (2) Android : panggul pria, PAP segitiga, diameter transversa dekat dengan sacrum. segitiga : 15%
   (3) Antropoid : agak lonjong seperti telur, diameter anteroposterior lebih besar daripada diameter transversa.
   (4) Platipeloid : picak, diameter transversa lebih besar daripada diameter anteroposterior, menyempit arah muka belakang : 5%
   
   L. Perbedaan bentuk panggul pria dan wanita
   1. Pada wanita, dinding pelvis spurium dangkal, SIAS menghadap ke ventral. Pada pria, dinding pelvis spurium tajam / curam, SIAS menghadap ke medial.
   2. Pada wanita, apertura pelvis superior berbentuk oval. Pada pria, apertura pelvis superior berbentuk heart-shaped, lengkung, dengan promontorium os sacrum menonjol ke anterior.
   3. Pada wanita, pelvis verum merupakan segmen pendek suatu kerucut panjang. Pada pria, pelvis verum merupakan segmen panjang suatu kerucut pendek.
   4. Pada wanita, ukuran-ukuran diameter rongga panggul lebih besar (perbedaan sampai sebesar 0.5-1.5 cm) dibandingkan ukuran-ukuran diameter rongga panggul pria.
   5. Pada wanita, apertura pelvis inferior berbentuk bundar, diameter lebih besar. Pada pria, apertura pelvis inferior berbentuk lonjong dan kecil.
   6. Pada wanita, angulus subpubicus adalah sudut lebar / besar. Pada pria, angulus subpubicus merupakan sudut tajam / kecil.
   
   M. Sumbu Panggul
   Sumbu panggul adalah garis yang menghubungkan titik-titik tengah ruang panggul yang melengkung ke depan (sumbu Carus)
   
   Bidang-bidang :
   (1) Bidang Hodge I : dibentuk pada lingkaran PAP dengan bagian atas symphisis dan promontorium
   (2) Bidang Hodge II : sejajar dengan Hodge I setinggi pinggir bawah symphisis.
   (3) Bidang Hodge III : sejajar Hodge I dan II setinggi spina ischiadika kanan dan kiri.
   (4) Bidang Hodge IV : sejajar Hodge I, II dan III setinggi os coccygis
   
   N. Bagian Lunak Panggul
   Terdiri atas otot, ligamentum dan fascia, yang meliputi dinding panggul sebelah dalam dan menutupi panggul sebelah bawah (dasar panggul)
   1. Lapisan luar.
   • M.sfingter ani ekternus, yang mengelilingi anus.
   • M. Bulbokavernosus, yang mengelilingi vulva.
   • M. Transversus parinea suferfisialis.
   2. Lapisan tengah
   • M. Transversus parinea profundus.
   • M. Stingfer uretra.
   3. Lapisan dalam (diafragma pelvis)
   • M. Pubokoksigeus.
   • M. Iliokoksigeus.
   • M. Koksigeus.

RONGGA PANGGUL

PELVIS (Panggul)

Panggul dibentuk oleh 4 (empat) buah tulang :
1. os coxae kiri dan kanan, membentuk dinding lateral dan anterior rongga panggul.
2. os coccygis dan os sacrum, bagian dari columna vertebralis, membentuk dinding posterior rongga panggul.
Os coxae sendiri masing-masing sebenarnya terdiri dari 3 tulang kecil yang bersatu, yaitu os ilium, os ischium dan os pubis.

RONGGA PANGGUL

Rongga panggul dibagi atas dan bawah oleh bidang apertura pelvis superior (dalam obstetri sering disebut sebagai pintu atas panggul, PAP).
Apertura pelvis superior dibentuk oleh :
- promontorium os sacrum di bagian posterior
- linea iliopectinea (linea terminalis dan pecten ossis pubis) di bagian lateral
- symphisis os pubis di bagian anterior

Inklinasi panggul 

adalah sudut yang terbentuk antara bidang yang melalui apertura pelvis superior dengan bidang horisontal (pada keadaan normal sebesar 60’).

Bagian di atas / kranial terhadap apertura pelvis superior disebut sebagai pelvis spurium (pelvis major), merupakan bagian bawah / kaudal daripada rongga abdomen.
Makna obstetriknya adalah untuk menahan alat-alat dalam rongga perut dan menahan uterus yang berisi fetus yang terus bertambah besar secara bermakna mulai usia kehamilan bulan ketiga.

Bagian di bawah / kaudal terhadap apertura pelvis superior disebut sebagai pelvis verum (pelvis minor), merupakan rongga panggul yang sangat menentukan kapasitas untuk jalan lahir bayi pada waktu persalinan (verum=sebenarnya, disebut juga true pelvis).

Dinding-dinding rongga panggul

1. dinding anterior : pendek, dibentuk oleh corpus, rami dan symphisis ossium pubis
2. dinding posterior : dibentuk oleh permukaan ventral os sacrum dan os coccygis serta muskulus pyriformis yang membentang pada permukaan ventral os sacrum dan diliputi oleh fascie pelvis.
3. dinding lateral : dibentuk oleh bagian os coxae di bawah apertura pelvis superior, membrana obturatoria, ligamentum sacrotuberosum, ligamentum sacrospinosum, dan muskulus obturator internus dengan fascia obturatoria.
4. dinding inferior / dasar panggul : dibentuk oleh diaphragma pelvis (mm.levator ani, mm coccygei, fascia diaphragmatis pelvis, trigonum urogenitale) yang berfungsi menahan alat-alat rongga panggul. Diaphragma pelvis membagi lagi rongga panggul bagian bawah menjadi bagian rongga panggul utama (bagian atas diaphragma pelvis) dan bagian perineum (bagian bawah diaphragma pelvis).

PELVIS VERUM

Mempunyai pintu masuk yaitu apertura pelvis superior, dan pintu keluar apertura pelvis inferior (dalam obstetri disebut sebagai pintu bawah panggul, PBP).
Apertura pelvis inferior merupakan dua segitiga yang bersekutu pada alasnya (pada garis yang menghubungkan kedua tuber ischiadica), dibentuk oleh :

1.       segitiga bagian dorsal, trigonum anale, dibentuk oleh kedua ligamentum sacrotuberosum dan puncaknya terletak pada os coccygis.

2.       segitiga bagian ventral, trigonum urogenitale, dibentuk oleh ramus inferior os pubis dan ramus inferior os ischium kiri dan kanan, dan puncaknya terletak pada symphisis os pubis.

Cavum pelvis (rongga panggul) yang mempunyai kepentingan obstetrik pada proses persalinan adalah rongga yang terletak antara pintu masuk dan pintu keluar panggul tersebut, berupa saluran pendek yang melengkung dengan bagian cekung menghadap ke depan.

KLASIFIKASI PANGGUL CALDWELL-MOLOY

Ada 4 tipe panggul dasar / karakteristik, menurut klasifikasi Caldwell-Moloy :

1. tipe gynaecoid : bentuk pintu atas panggul seperti ellips melintang kiri-kanan, hampir mirip lingkaran. Diameter transversal terbesar terletak di tengah. Dinding samping panggul lurus. Merupakan jenis panggul tipikal wanita (female type).

2.  tipe anthropoid : bentuk pintu atas panggul seperti ellips membujur anteroposterior. Diameter transversal terbesar juga terletak di tengah. Dinding samping panggul juga lurus. Merupakan jenis panggul tipikal golongan kera (ape type).

3. tipe android : bentuk pintu atas panggul seperti segitiga. Diameter transversal terbesar terletak di posterior dekat sakrum. Dinding samping panggul membentuk sudut yang makin sempit ke arah bawah. Merupakan jenis panggul tipikal pria (male type).

4. tipe platypelloid : bentuk pintu atas panggul seperti “kacang” atau “ginjal”. Diameter transversal terbesar juga terletak di tengah. Dinding samping panggul membentuk sudut yang makin lebar ke arah bawah.

N.B : Pada banyak kasus, bentuk panggul merupakan tipe campuran.

PERBEDAAN BENTUK PANGGUL WANITA DAN PRIA

1. Pada wanita, dinding pelvis spurium dangkal, SIAS menghadap ke ventral. Pada pria, dinding pelvis spurium tajam / curam, SIAS menghadap ke medial.
2. Pada wanita, apertura pelvis superior berbentuk oval. Pada pria, apertura pelvis superior berbentuk heart-shaped, lengkung, dengan promontorium os sacrum menonjol ke anterior.
3. Pada wanita, pelvis verum merupakan segmen pendek suatu kerucut panjang. Pada pria, pelvis verum merupakan segmen panjang suatu kerucut pendek.
4. Pada wanita, ukuran-ukuran diameter rongga panggul lebih besar (perbedaan sampai sebesar 0.5-1.5 cm) dibandingkan ukuran-ukuran diameter rongga panggul pria.
5. Pada wanita, apertura pelvis inferior berbentuk bundar, diameter lebih besar. Pada pria, apertura pelvis inferior berbentuk lonjong dan kecil.
6. Pada wanita, angulus subpubicus adalah sudut lebar / besar. Pada pria, angulus subpubicus merupakan sudut tajam / kecil.

BEBERAPA UKURAN PANGGUL WANITA YANG MEMILIKI MAKNA / KEPENTINGAN OBSTETRIK

Diameter anteroposterior pintu atas panggul (conjugata interna, conjugata vera)
Jarak antara promontorium os sacrum sampai tepi atas symphisis os pubis. Tidak dapat diukur secara klinik pada pemeriksaan fisis.
Secara klinik dapat diukur conjugata diagonalis, jarak antara promontorium os sacrum dengan tepi bawah symphisis os pubis, melalui pemeriksaan pelvimetri per vaginam.

Diameter obliqua pintu atas panggul
Jarak dari sendi sakroiliaka satu sisi sampai tonjolan pektineal sisi kontralateralnya (oblik/menyilang).

Diameter transversa pintu atas panggul
Diameter terpanjang kiri-kanan dari pintu atas panggul. Bukan sungguh “diameter” karena tidak melalui titik pusat pintu atas panggul.

Diameter / distantia interspinarum pada rongga panggul
Jarak antara kedua ujung spina ischiadica kiri dan kanan.

Diameter anteroposterior pintu bawah panggul
Jarak antara ujung os coccygis sampai pinggir bawah symphisis os pubis.

Diameter transversa pintu bawah panggul
Jarak antara bagian dalam dari kedua tuberositas os ischii.

Diameter sagitalis posterior pintu bawah panggul
Jarak antara bagian tengah diameter transversa sampai ke ujung os sacrum.

BIDANG HODGE

Bidang-bidang sepanjang sumbu panggul yang sejajar dengan pintu atas panggul, untuk patokan/ukuran kemajuan persalinan (penilaian penurunan presentasi janin).
Bidang Hodge I
adalah bidang pintu atas panggul, dengan batas tepi atas simfisis.
Bidang Hodge II
adalah bidang sejajar H-I setinggi tepi bawah simfisis
Bidang Hodge III
adalah bidang sejajar H-I setinggi spina ischiadica
Bidang Hodge IV
adalah bidang sejajar H-I setinggi ujung bawah os coccygis

PERKIRAAN UKURAN RATA-RATA PANGGUL WANITA NORMAL

Pintu atas panggul (pelvic inlet)
Diameter transversa (DT) + 13.5 cm. Conjugata vera (CV) +12.0 cm. Jumlah rata-rata kedua diameter minimal 22.0 cm.

Pintu tengah panggul (mid pelvis)
Distansia interspinarum (DI) + 10.5 cm. Diameter anterior posterior (AP) + 11.0 cm. Jumlah rata-rata kedua diameter minimal 20.0 cm.

Pintu bawah panggul (pelvic outlet)
Diameter anterior posterior (AP) + 7.5 cm. Distansia intertuberosum + 10.5 cm. Jumlah rata-rata kedua diameter minimal 16.0 cm.

Bila jumlah rata-rata ukuran pintu-pintu panggul tersebut kurang, maka panggul tersebut kurang sesuai untuk proses persalinan pervaginam spontan.

Model soal :

1.       Panggul dibentuk tulang-tulang os.coxae, os.coccygeus dan os.sacrum, dimana os coxae terdiri dari tulang berikut ini, kecuali :

a.       os ilium                       c. Os.ischium

b.       os pubis                        d. Os.vertebralis

2.       Os.coccygeus dan os.sacrum sebenarnya merupakan bagian dari :

a.       os coxae                                     c. Os. pubis          

b.       os. Vertebralis                           d. Os. ischium

3.       Bentuk panggul yang paling ideal untuk melahirkan adalah :

a.       tipe platepoid                            c. Tipe android

b.       tipe ginekoid                              d. Tipe antropoid

4.       Diameter rongga panggul yang bermakna dalam menentukkan proses penurunan bagian terbawah janin pada proses persalinan adalah :

a.       Diameter anteroposterior pintu atas panggul (conjugata interna, conjugata vera

b.        Diameter obliqua pintu atas panggul

c.         Diameter transversa pintu atas panggul.

d.        Diameter / distantia interspinarum pada rongga panggul

5.        BIDANG HODGE adalah Bidang-bidang sepanjang sumbu panggul yang sejajar dengan pintu atas panggul, untuk patokan/ukuran kemajuan persalinan (penilaian penurunan presentasi janin). Hodge I adalah :

a.    adalah bidang pintu atas panggul, dengan batas tepi atas simfisis.

b.    adalah bidang sejajar H-I setinggi tepi bawah simfisis

c.    adalah bidang sejajar H-I setinggi spina ischiadica.

d.    adalah bidang sejajar H-I setinggi ujung bawah os coccygis