Anamnesa dan Pemeriksaan Ginekologi
dr.Bambang Widjanarko,
SpOG
Keluhan utama pasien wanita yang pergi kedokter adalah :
1.
Keputihan (leucorrhoe)
atau infeksi genitalia.
2.
Perdarahan pervaginam.
3.
Tumor abdomen atau
payudara.
4.
Kehamilan.
Syarat pemeriksaan ginekologi
1.
Dilakukan dalam
ruangan tertutup untuk kepentingan “privacy”
2.
Seorang asisten dokter
(wanita) dan untuk anak perempuan ditemani dengan ibunya.
3.
Penerangan yang cukup
disertai dengan peralatan pemeriksaan ginekologi standar.
Perlengkapan pemeriksaan ginekologi standar
1.
Meja periksa.
2.
Lampu penerangan yang
baik.
3.
Kain penutup tubuh.
4.
Sarung tangan.
5.
Spekulum.
6.
Cunam kapas.
7.
Kateter.
8.
Kapas sublimat / kapas
disinfektan.
9.
Gelas objek untuk
pemeriksaan mikroskopik.
10.
Spatula AYRE ,
“cytobrush” - alkohol 95% untuk pemeriksaan papaniculoau
11.
Kapas lidi untuk
pemeriksaan gonorrhoe, trichomonas, kandida.
12.
Botol kecil dengan
larutan fisiologis untuk pemeriksaan segar trichomonas dan kandida.
13.
Cunam porsio.
14.
Sonde uterus.
15.
Cunam biopsi ,
Mikro-kuret.
Posisi Penderita Pada Pemeriksaan Ginekologi :
1.
Posisi Lateral : miring ke kiri dengan sendi lutut dan paha semi fleksi
2.
Posisi Dorsal : Pasien berbaring telentang, Kedua sendi pada dan sendi lutut
semi fleksi. Kedua tungkai dalam keadaan saling menjauh satu sama lain sehingga
daerah perineum terpapar. Bokong pasien diganjal dengan bantal.
3.
Posisi Lithotomi : Pasien berbaring pada meja pemeriksaan
ginekologi. Bagian belakang kedua sendi lutut disangga oleh penyangga kaki
sehingga daerah perineum terpapar.
Gambar 1 . Posisi Lithotomi
Pada kasus anak-anak, posisi
pemeriksaan :
- Ibu dan anak berada di meja pemeriksaan ginekologi.
Anak dalam posisi setengah duduk dipeluk oleh ibu dari arah belakang dan
kedua sendi paha dan sendi lutut dalam keadaan semifleksi. Kedua tungkai
bawah dalam keadaan terpisah satu sama lain sehingga daerah perineum
terpapar dengan baik.
Gambar 2. Posisi pemeriksaan
ginekologi pada anak balita
Gambar 3 Posisi Knee Chest
Jenis dan luasnya
pemeriksaan ginekologi tergantung pada sejumlah hal, namun selalu meliputi
hal-hal sebagai berikut :
2.
Pemeriksaan fisik
11.
Konsultasi.
12.
Perencanaan perawatan
penderita.
13.
Pembuatan rekam medis.
Pada setiap pasien
baru, pengambilan anamnesa dan pemeriksaan fisik akan memakan waktu yang lebih
lama dibandingkan dengan pasien yang sudah pernah saudara jumpai sebelumnya
sehingga saudara sudah mengenali dengan baik keadaan pasien yang bersangkutan.
Pada pasien ginekologi kunjungan ulang, pengambilan anamnesa dan pemeriksaan
fisik dilakukan secara terpusat pada hal-hal tertentu.
Pemeriksaan Ginekologi
dilakukan untuk menilai masalah kesehatan khusus wanita dan sebagai bagian dari
pemeriksaan kesehatan rutin atau atas indikasi adanya penyakit dengan gejala
subklinis.
Pemeriksaan Ginekologi
rutin harus dilakukan pada setiap wanita dewasa secara periodik berdasarkan
temuan klinis yang ada sebelumnya
ANAMNESA MEDIK
Anamnesa medik
meliputi hal-hal sebagai berikut :
1.
Keluhan Utama
2.
Riwayat penyakit
3.
Medikasi
4.
Riwayat
obstetri-ginekologi
5.
Riwayat haid
6.
Riwayat kehamilan
7.
Kontrasepsi
8.
Riwayat seksual
9.
Nutrisi / Gizi
10.
Olahraga
11.
Perasaan (mood)
KELUHAN UTAMA
- Alasan kunjungan dapat berupa kunjungan ginekologi
rutin, ingin mendapatkan oral kontrasepsi atau karena adanya “vaginal discharge”
- Keluhan utama - KU hampir selalu dapat dituliskan dalam
sebuah kalimat yang merupakan jawaban atas pertanyaan :
- Apa masalah ibu sehingga datang kepada saya hari ini ?
- Letakkan “KU” pada status kunjungan dibagian paling
atas sehingga mudah dibaca dan tak terlupakan oleh saudara.
RIWAYAT PENYAKIT
1.
Apa yang dirasakan
mengganggu?
2.
Sejak kapan?
3.
Menetap, menjadi
semakin berat atau ringan?
4.
Hal apa yang
meringankan atau memberatkan keluhan?
5.
Kapan pemeriksaan
medik terakhir.
6.
Pada kunjungan
lanjutan :
1.
Apa
masalah anda setelah bertemu dengan saya beberapa waktu yang lalu?
2.
Bagaimana
keadaan anda sekarang?
7.
Pada kunjungan pertama
perlu diperoleh keterangan atau riwayat mengenai masalah medis, pembedahan atau
alergi.
Di beberapa pusat
pelayanan kesehatan tertentu, terdapat kebiasaan dimana sebelum bertemu dengan
dokter, pasien diminta terlebih dahulu untuk mengisi formulir yang berupa
daftar. pertanyaan. Pada saat bertemu dengan dokter, dokter akan
mengklarifikasi jawaban yang diberikan oleh pasien.
RIWAYAT MEDIS
- Obat yang selalu diminum secara teratur oleh pasien.
- Secara tidak langsung dapat menjelaskan perihal masalah
kesehatan pasien secara umum.
- Sejumlah terapi dapat memberikan dampak obstetrik atau
ginekologik ( terapi hormon – antibiotika) “
- Apakah sebelum ini , anda minum obat – obat tertentu
dari dokter lain ?
RIWAYAT OBSTETRI
GINEKOLOGI
- Jumlah kehamilan dan persalinan.
- Riwayat haid.
- Riwayat seksual.
- Masalah ginekologi yang ada :
- Kelainan hasil Pap smear,
- Perdarahan pervaginam,
- Penyakit menular seksual
- dsb nya
RIWAYAT HAID
- Catatan tentang periode haid.
- Usia menarche – regularitas haid – durasi – banyaknya
jumlah perdarahan haid, PMS (kejang haid, meteorismus, nyeri kepala),
Dismenorea.
- Catatan mengenai Periode Haid Terakhir :
- HPHT_________
- Usia Menarche______
- Haid regular/irregular
- Lama haid_____ hari
RIWAYAT KEHAMILAN
- Keterangan mengenai jumlah dan riwayat kehamilan serta
persalinan
- G = jumlah kehamilan yang pernah dialami.
- P = jumlah anak yang dilahirkan.
- Ab = jumlah abortus.
- Kebiasaan yang sangat baik untuk mengetahui nama
masing-masing anak yang hidup untuk personalisasi pelayanan, sebagai upaya
untuk membahas hal-hal yang tidak terlampau berat serta untuk mengurangi
kecemasan pasien.
KONTRASEPSI
- Menanyakan mengenai metode kontrasepsi dapat membuka
topik diskusi mengenai masalah seksual yang mengganggu pasien.
- Kontrasepsi__________________________________
- Bila pasien menjawab “tidak”, perlu dipertanyakan lebih
lanjut mengapa hal itu terjadi:
- Pasien sudah tidak aktif dalam aktivitas seksual
- Pasien mencari kepuasan dengan gaya hidup atau cara
yang berbeda.
- Pasien menginginkan kehamilan.
- Pasien tidak menghendaki kehamilan tanpa alasan yang
jelas.
- Terdapat masalah disfungsi seksual pada pasien atau
suaminya.
RIWAYAT SEKSUAL
- Perlu atau tidaknya pertanyaan mengenai riwayat seksual
secara terinci tergantung pada keluhan utama dan situasi klinis tertentu.
- Pada beberapa kasus, penjelasan mengenai riwayat
seksual terinci tidak terlalu penting dan dapat diabaikan.
- Pada kasus lain, riwayat seksual secara terinci mutlak
diperlukan dan pertanyaan antara lain meliputi :
- Usia hubungan seksual pertama kali.
- Aktivitas seksual saat ini (vaginal, oral, anal,
manual).
- Frekuensi aktivitas seksual dan aktivitas seksual
terahir.
- Penggunaan peralatan pengaman hubungan seksual.
- Jumlah pasangan seksual ( masa lalu dan sekarang)
- Preferensi Sexual (laki atau wanita saja, laki dan
wanita).
- Disfungsi seksual (masalah libido, hasrat,nyeri
lubrikasi, orgasmus).
- Perhatian mengenai masalah seputar seksual.
NUTRISI
- Perhatikan status gizi secara umum dengan
mengukur tinggi dan berat badan
- Untuk pasien dengan status nutrisi seimbang, pemberian
suplemen perlu dipertimbangkan dengan baik.
- Pada pasien yang menginginkan kehamilan diberikan asam
folat 400 ug/hari per oral.
- Pertanyaan berikut diperkirakan dapat membantu dokter :
1.
“Bagaimana
selera makan anda, seimbangkah gizi makanan anda ?"
2.
“apakah
anda mengkonsumsi vitamin?"
OLAH RAGA
- Olah raga teratur perlu bagi kesehatan fisik dan
psikis.
- Olah raga harus cukup memadai sehingga menyebabkan
berkeringat, umumnya dilakukan selama 20 menit beberapa kali seminggu.
MOOD – PERASAAN
- Depresi merupakan masalah yang sering dialami oleh
wanita.
- Berbicara dengan pasien dapat menilai bagaimana
sebenarnya “mood” pasien.
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan
fisik umum :
a. Kesan umum : tampak
sakit, kompos mentis, anemia, ikterus.
b. Kesadaran –
komunikasi personal - tekanan darah – nadi – frekuensi nafas – suhu badan.
c. Pemeriksaan jantung
dan paru
Gambar 4. Pemeriksaan
paru
Gambar 5. Pemeriksaan
bising jantung di lokasi katub jantung
- Pemeriksaan paru :
- Wheezing : asthma bronchiale ?
- Penurunan suara nafas atau rhonci halus : pneumonia
atau gagal jantung ?
- Beberapa kelainan suara nafas akan hilang bila pasien
diminta untuk batuk atau menarik nafas panjang.
- Dengarkan suara nafas paru kiri dan kanan. Asimetri
dari suara nafas paru kiri dan kanan mengarah pada kecurigaan adanya
kelainan.
- Pemeriksaan jantung :
- Perhatikan regularitas irama jantung.
- Dengarkan suara jantung diatas katub aorta, pulmonal,
tricuspid dan mitral : apakah terdapat suara yang abnormal?
- Kehamilan adalah suatu “hyperdynamic state” sehingga
cenderung terdapat peningkatan aliran darah melewati katub jantung yang
dapat menimbulkan suara bising jantung yang “abnormal”.
- Bila terdapat kecurigaan, konsultasikan lebih lanjut
pada dokter ahli penyakit jantung.
d. Pemeriksaan fisik
lain yang dipandang perlu ( kelenjar thyroid, kelenjar getah bening leher dsb nya).
- Banyak ahli ginekologi yang secara rutin memeriksa
keadaan kelenjar thyroid ( pembesaran, pembengkakan, benjolan kecil)
- Penyakit thyroid lebih sering mengenai wanita dan
meningkat dengan semakin bertambahnya usia.
- Beberapa gangguan haid berkaitan dengan disfungsi
tiroid.
Gambar 6. Pemeriksaan
kelenjar tiroid
Gambar 7. Dua buah
lobus kelenjar thyroid, menyatu pada garis tengah dibawah kartilago krikoid
membesar kearah atas pada kedua sisi trachea
Pemeriksaan khusus ginekologi :
a. Abdomen :
- Inspeksi abdomen :
- Pembesaran perut kearah depan yang berbatas jelas
umumnya disebabkan oleh kehamilan atau tumor.
- Pembesaran perut kearah samping umumnya terjadi pada
asites.
- Striae, jaringan parut, peristaltik.
- Palpasi abdomen :
- Pasien diminta untuk mengosongkan kandung kemih dan
atau rectum terlebih dahulu.
- Pasien diminta untuk berada pada posisi dorsal dan
dalam keadaan santai.
- Palpasi dilakukan dengan menggunakan seluruh telapak
tangan berikut jari-jari dalam keadaan rapat yang dimulai dari bagian
hipochondrium secara perlahan-lahan dan kemudian diteruskan kesemua
bagian abdomen dengan tekanan yang meningkat secara bertahap.
Melalui pemeriksaan
ini ditentukan apakah :
· Terdapat “defance muscular” akibat peritonitis
atau rangsangan peritoneum yang lain.
· Apakah ada rasa
nyeri tekan atau nyeri lepas.
· Dengan tekanan yang
agak kuat serta menggunakan sisi ulnar telapak tangan kanan dilakukan
pemeriksaan untuk mencari kelainan lain dalam cavum abdomen.
· Bila dijumpai
adanya masa tumor dalam cavum abdomen, tentukan lebih lanjut mengenai :
Bila dijumpai adanya
pembesaran perut, dengan perkusi dapat ditentukan apakah pembesaran perut
tersebut disebabkan oleh cairan bebas, udara (meteorismus) atau tumor.
- Auskultasi abdomen
- Penting untuk menyingkirkan kemungkinan kehamilan
(dengan mencari denyut jantung janin).
- Diagnosa ileus (paralitik atau hiperdinamik).
- Menentukan pulihnya bising usus pasca pembedahan.
b. Genitalia eksterna
1.
Inspeksi genitalia
eksterna :
2.
Pada posisi lithotomi,
genitalia eksterna dapat dilihat dengan jelas
3.
Keadaan vulva bagian
luar:
o Kotor atau bersih, keadaan rambut pubis.
o Terdapat ulkus, pembengkakan.
o Cairan yang keluar dari vulva : pus, darah,
leucorrhoe
o Palpasi daerah genitalia eksterna
|
|
Gambar 8. Pemeriksaan kelenjar
Bartholine
|
|
Gambar 9. Kelenjar
Bartholine
c. Vaginal toucher
- Didahului dengan inspeksi dan pemeriksaan inspekulo untuk
melihat keadaan permukaan vagina dan servik serta fornix vaginae
|
|
|
Gambar 10 Posisi spekulum dalam
vagina
|
|
Tehnik pemasangan
spekulum :
1.
Penjelasan pada pasien
terlebih dulu mengenai prosedur pemeriksaan inspekulo dan manfaat dari
pemeriksaan ini
2.
Pasien diminta
persetujuannya untuk pemeriksaan inspekulo
3.
Pastikan bahwa pasien
sudah mengosongkan vesika urinaria dan atau rectum
4.
Pasien berada pada
posisi lithotomi
5.
Kenakan sarung tangan
6.
Persiapkan spekulum
bi-valve yang sesuai, atur katub dan tuas sehingga spekulum siap digunakan.
7.
Hangatkan spekulum
bi-valve dengan ukuran yang sesuai dan bila perlu beri lubrikasi
8.
Pisahkan labia dengan
ujung jari telunjuk dan ibu jari tangan kiri dari sisi atas
9.
Spekulum bi-valve
dalam keadaan tertutup dimasukkan vagina dalam posisi miring menjauhi dinding
vagina sebelah depan dan meatus urtehrae eksternus (gambar11 )
10.
Setelah berada didalam
vagina, spekulum diputar 900 dan diarahkan pada fornix posterior
11.
Setelah mencapai
fornix posterior, tuas spekulum ditekan sehingga spekulum terbuka secara
optimal (kedua bilah saling menjauh) dan portio terpapar dengan baik. (gambar 12 )
12.
Lakukan pengamatan
pada porsio dan fornix vaginae dengan baik. Lepaskan tuas spekulum, tarik
keluar spekulum perlahan-lahan sambil diputar secara bertahap sejauh 900.
Lakukan pengamatan pada keadaan permukaan vagina saat menarik keluar spekulum (gambar 13 )
13.
Spekulum dikeluarkan
pada posisi vertikal seperti pada saat dimasukkan.
Gambar 11. Pemasangan
spekulum secara miring kedalam introitus vaginae
Gambar 12. Setelah
mencapai fornix posterior, gagang spekulum diputar tegak lurus searah jarum jam
dan spekulum dibuka untuk memaparkan portio
Gambar 13. Setelah
mencapai fornix posterior , spekulum diputar sehingga dapat dilakukan
pengamatan pada fornix dan Porsio
Setelah melakukan
pemeriksaan inspekulo, pemeriksaan diteruskan dengan pemeriksaanvaginal
toucher untuk melakukan :
- Perabaan vagina :
- Keadaan himen.
- Keadaan introitus vaginae.
- Keadaan dinding vagina.
- Perabaan pada cavum Douglassi.
- Perabaan servik :
dikerjakan secara sistematis untuk menentukan :
- Arah menghadap dan posisi dari porsio uteri.
- Bentuk, besar dan konsistensi servik.
- Keadaan kanalis servikalis (terbuka atau tertutup).
Gambar 14. Servik
uteri dan struktur genitalia interna
- Perabaan corpus uteri
- Letak
- Bentuk
- Besar
- Konsistensi
- Permukaan
- Mobilitas dengan jaringan sekitarnya
|
|
|
Gambar 15
Dua jari tangan dimasukkan
kedalam vagina sampai fornix anterior
Tangan luar mencekap bagian
belakang uterus dan diarahkan dari posterio ke anterior
|
|
Untuk melakukan
evaluasi pada uterus, pemeriksaan dilakukan secara bimanual.
Perabaan uterus sulit
dilakukan pada kasus:
- Uterus retroversio fleksio, perabaan uterus agak sulit
oleh karena pencekapan uterus tak dapat berlangsung secara baik.
- Pasien obese, evaluasi uterus secara palpasi sulit
dilakukan.
- Vesika urinaria yang terlampau penuh.
- Perabaan adneksa dan parametrium:
- Pemeriksaan adneksa dan parametrium baru dapat
dilakukan bila palpasi uterus sudah dapat dilakukan dengan baik.
- Dalam keadaan normal, tuba falopii dan ovarium tak
dapat diraba.
- Tuba falopii dan ovarium hanya dapat diraba dari luar
pada pasien kurus atau pada tumor ovarium / kelainan tuba (hidrosalphynx)
yang cukup besar.
3. Pemeriksaan
lain-lain :
a. Rectal toucher :
dikerjakan pada
- Virgin
- Pasien yang mengaku “belum pernah bersetubuh”
- Kelainan bawaan (atresia himenalis atau atresia
vaginalis)
- Wanita diatas usia 50 tahun
Gambar 16. Pemeriksaan
rekto abdominal
b. Recto vaginal
toucher :
- Pemeriksaan rectovaginal dikerjakan untuk menilai
keadaan septum rectovaginalis.
- Penebalan dinding vagina dan infiltrasi karsiona rektum
lebih mudah ditentukan dengan pemeriksaan rectovaginal.
c. Pemeriksaan
laboratorium
1.
Pemeriksaan diagnostik
sederhana yang dapat dikerjakan secara poliklinis (di kamar periksa) :
1.
Sediaan
basah :
1.
Untuk melihat penyebab
dari fluor albus
2.
Ambil sedikit cairan
vagina, letakkan pada gelas objek dan campur dengan KOH , kemudian tutup dengan gelas penutup , periksa dibawah
mikrosokop ( pemeriksaan benang hyphae pada candida)
3.
Ambil sedikit cairan
vagina, letakkan pada gelas objek dan campur dengan NaCl 0.9% , kemudian tutup dengan gelas penutup , periksa dibawah mikrosokop
(pemeriksaan gerakan trichomonas dan vaginosis bakterial)
2.
Pap
smear :
1.
Lakukan semua prosedur
pemeriksaan inspekulo diatas , kecuali penggunaan bahan lubrikasi
2.
Pengambilan pertama
dengan spatula Ayre (terbuat dari kayu)
3.
Pengambilan berikutnya
dengan menggunakan cytobrush
4.
Usapkan sediaan pada
gelas pemeriksa secara tipis
5.
Fiksasi sediaan yang
sudah diusapkan pada gelas pemeriksa dengan alkohol 90% (atau hair spray)
sebelum sediaan mengering
6.
Segera kirimkan
sediaan pap smear ke laboratorium medis yang kompeten untuk melakukan
pemeriksaan pap smear.
7.
Laboratorium akan
memberikan jawaban mengenai hasil pemeriksaan terhadap sediaan yang saudara
kirimkan dengan klasifikasi sitologis atau klasifikasi Bethesda
3.
Pemeriksaan
laboratorium :
1.
Pemeriksaan darah
lengkap dan urinalisis
2.
Pada kasus dengan
dugaan sifilis dapat diminta pemeriksaan VDRL
3.
Pemeriksaan kultur dan
tes sensitivitas
4.
Pemeriksaan tes
kehamilan
5.
Pemeriksaan hormonal
pada kasus dengan gangguan endokrin :
1.
FSH-folicle
stimulating hormone
2.
LH-Luteinizing hormone
3.
Estrogen
d. Pemeriksaan
tambahan lain :
1.
Ultrasonografi : dapat dikerjakan transabdominal atau
transvaginal
2.
Histerosalfingografi : dengan pemberian cairan kontras, keadaan
cavum uteri , tuba falopii dapat diamati untuk melihat adanya patensi tuba
falopii3.
Sonohisterografi : modifikasi pemeriksaan ultrasonografi dengan
memasukkan cairan kedalam cavum uteri sehingga keadaan cavum uteri dapat
dilihat.
4.
Kolposkopi : digunakan untuk melihat servik secara
langsung.
5.
Histeroskopi : digunakan untuk melihat keadaan dalam cavum
uteri dan melakukan tindakan – tindakan pembedahan tertentu.
6.
Fern
Tes : untuk melihat adanya
ovulasi. Gambaran daun pakis pada lendir servik menunjukkan adanya efek
estrogen tanpa dipengaruhi progeteron. Gambaran daun pakis tidak terlihat pada
masa ovulasi.
7.
Schiller
tes : Untuk deteksi lesi
prekanker. Lesi prakanker tidak mengandung glikogen sehingga tak dapat menyerap
larutan lugol yang dibubuhkan
8.
Kuldosintesis : pemeriksaan untuk menentukan adanya cairan
dalam cavum douglassi
9.
Biopsi
Biopsi dapat
dilakukan pada vulva-vagina atau servik
Pada endometrium
biopsi dapat dilakukan dengan D & C atau menggunakan metode “kuretase
fraksional”.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Gambar 18
Biopsi endometrium (fractional
curettage)
|
|
|
|
10.
Computed Tomography ( CT-scan)
Tehnik diagnostik dengan
menggunakan bayangan 2 dimensi yang memiliki resolusi tinggi.
11.
Magnetic Resonance Imaging ( MRI)
Tehnik yang
menggunakan absorsi dari pancaran gelombang radio yang berasal dari perangkat
Magnetic Resonance Imaging.
ANAMNESA & PEMERIKSAAN GINEKOLOGI
Keluhan
utama pasien wanita yang pergi ke dokter ginekologi atau poli
kandungan adalah :
1.
Keputihan (leucorrhoe)
atau infeksi genitalia.
2.
Perdarahan pervaginam.
3.
Tumor abdomen atau
payudara.
4.
Kehamilan.
Syarat pemeriksaan
ginekologi
1.
Dilakukan dalam
ruangan tertutup untuk kepentingan “privacy”
2.
Seorang asisten dokter
(wanita) dan untuk anak perempuan ditemani dengan ibunya.
3.
Penerangan yang cukup
disertai dengan peralatan pemeriksaan ginekologi baku.
Perlengkapan pemeriksaan ginekologi
baku
1.
Meja periksa.
2.
Lampu penerangan yang
baik.
3.
Kain penutup tubuh.
4.
Sarung tangan.
5.
Spekulum.
6.
Cunam kapas.
7.
Kateter.
8.
Kapas sublimat / kapas
disinfektan.
9.
Gelas objek untuk
pemeriksaan mikroskopik.
10.
Spatula AYRE ,
“cytobrush” - alkohol 95% untuk pemeriksaan papaniculoau
11.
Kapas lidi untuk
pemeriksaan gonorrhoe, trichomonas, kandida.
12.
Botol kecil dengan
larutan fisiologis untuk pemeriksaan segar trichomonas dan kandida.
13.
Cunam porsio.
14.
Sonde uterus.
15.
Cunam biopsi ,
Mikro-kuret.
Posisi
Penderita Pada Pemeriksaan Ginekologi :
1.
Posisi Lateral : miring ke kiri dengan sendi lutut dan paha semi fleksi
2.
Posisi Dorsal : Pasien berbaring telentang, Kedua sendi pada dan sendi lutut
semi fleksi. Kedua tungkai dalam keadaan saling menjauh satu sama lain sehingga
daerah perineum terpapar. Bokong pasien diganjal dengan bantal.
3.
Posisi Lithotomi : Pasien berbaring pada meja pemeriksaan
ginekologi. Bagian belakang kedua sendi lutut disangga oleh penyangga kaki
sehingga daerah perineum terpapar.
Pada
kasus anak-anak, posisi pemeriksaan :
·
Ibu dan anak secara
bersamaan berada di meja pemeriksaan ginekologi. Anak dalam posisi setengah
duduk dipeluk oleh ibu dari arah belakang dengan kedua sendi paha dan
sendi lutut dalam keadaan semifleksi. Kedua tungkai bawah dalam keadaan
terpisah satu sama lain sehingga daerah perineum terpapar
dengan baik.
Posisi pemeriksaan ginekologi pada anak
·
Posisi “Knee-Chest”
Posisi “ Knee-Chest”
Jenis
dan luasnya pemeriksaan ginekologi tergantung pada sejumlah hal, namun selalu
meliputi hal-hal sebagai berikut :
2.
Pemeriksaan fisik
11.
Konsultasi.
12.
Perencanaan perawatan
penderita.
13.
Pembuatan rekam medis.
Pada
setiap pasien baru, pengambilan anamnesa dan pemeriksaan fisik akan memakan
waktu yang lebih lama dibandingkan dengan pasien yang sudah pernah dijumpai
sebelumnya dimana dokter sudah mengenali dengan baik keadaan pasien yang
bersangkutan. Pada pasien ginekologi kunjungan ulang, pengambilan anamnesa dan
pemeriksaan fisik dilakukan secara terpusat pada hal-hal tertentu.
Pemeriksaan
Ginekologi dilakukan untuk menilai masalah kesehatan khusus wanita dan sebagai
bagian dari pemeriksaan kesehatan rutin atau atas indikasi adanya penyakit
dengan gejala subklinis.
Pemeriksaan
Ginekologi rutin harus dilakukan pada setiap wanita dewasa secara periodik
berdasarkan temuan klinis yang ada sebelumnya
ANAMNESA
MEDIK
1.
Keluhan Utama
2.
Riwayat penyakit
3.
Medikasi
4.
Riwayat
obstetri-ginekologi
5.
Riwayat haid
6.
Riwayat kehamilan
7.
Kontrasepsi
8.
Riwayat seksual
9.
Nutrisi / Gizi
10.
Gaya Hidup
11.
Perasaan (mood)
KELUHAN
UTAMA
·
Alasan kunjungan dapat
berupa kunjungan ginekologi rutin, ingin mendapatkan oral kontrasepsi atau
karena adanya“vaginal discharge”
·
Keluhan utama - KU
hampir selalu dapat dituliskan dalam sebuah kalimat yang merupakan jawaban atas
pertanyaan :
·
Apa
masalah ibu sehingga datang kepada saya hari ini ?
·
Letakkan “Keluhan
Utama” pada status kunjungan dibagian paling atas sehingga mudah dibaca dan tak
terlupakan oleh saudara.
RIWAYAT
PENYAKIT
·
Apa yang dirasakan
mengganggu?
·
Sejak kapan?
·
Menetap, menjadi
semakin berat atau ringan?
·
Hal apa yang
meringankan atau memberatkan keluhan?
·
Kapan pemeriksaan
medik terakhir.
·
Pada kunjungan
lanjutan :
1.
Apa
masalah anda setelah bertemu dengan saya beberapa waktu yang lalu?
2.
Bagaimana
keadaan anda sekarang?
·
Pada kunjungan pertama
perlu diperoleh keterangan atau riwayat mengenai masalah medis, pembedahan atau
alergi.
·
Di beberapa pusat
pelayanan kesehatan tertentu, terdapat kebiasaan dimana sebelum bertemu dengan
dokter, pasien diminta terlebih dahulu untuk mengisi formulir yang berupa
daftar. pertanyaan. Pada saat bertemu dengan dokter, dokter akan
mengklarifikasi jawaban yang diberikan oleh pasien.
RIWAYAT
MEDIS
·
Obat yang selalu
diminum secara teratur oleh pasien.
·
Secara tidak langsung
dapat menjelaskan perihal masalah kesehatan pasien secara umum.
·
Sejumlah terapi dapat
memberikan dampak obstetrik atau ginekologik ( terapi hormon – antibiotika) “
·
Apakah
sebelum ini , anda minum obat – obat tertentu dari dokter lain ?
RIWAYAT
OBSTETRI GINEKOLOGI
·
Jumlah kehamilan dan
persalinan.
·
Riwayat haid.
·
Riwayat seksual.
·
Masalah ginekologi
yang ada :
·
Kelainan hasil Pap
smear,
·
Perdarahan pervaginam,
·
Penyakit menular
seksual
·
dsb nya
RIWAYAT
HAID
·
Catatan tentang
periode haid.
·
Usia menarche –
regularitas haid – durasi – banyaknya jumlah perdarahan haid, PMS (kejang
haid, meteorismus,nyeri kepala), Dismenorea.
·
Catatan mengenai
Periode Haid Terakhir :
·
HPHT_________
·
Usia
Menarche______
·
Haid
regular/irregular
·
Lama
haid_____ hari
RIWAYAT
KEHAMILAN
·
Keterangan mengenai
jumlah dan riwayat kehamilan serta persalinan : G..P
·
G = jumlah kehamilan
yang pernah dialami.
·
P = jumlah anak yang
dilahirkan.
·
A = jumlah abortus.
·
Kebiasaan yang sangat
baik untuk mengetahui nama masing-masing anak yang hidup untuk personalisasi
pelayanan, sebagai upaya untuk membahas hal-hal yang tidak terlampau berat
serta untuk mengurangi kecemasan pasien.
KONTRASEPSI
·
Menanyakan mengenai
metode kontrasepsi dapat membuka topik diskusi mengenai masalah seksual yang
mengganggu pasien.
·
Kontrasepsi__________________________________
·
Bila pasien menjawab
“tidak”, perlu dipertanyakan lebih lanjut mengapa hal itu terjadi:
·
Pasien sudah tidak
aktif dalam aktivitas seksual
·
Pasien mencari
kepuasan dengan gaya hidup atau cara yang berbeda.
·
Pasien menginginkan
kehamilan.
·
Pasien tidak
menghendaki kehamilan tanpa alasan yang jelas.
·
Terdapat masalah
disfungsi seksual pada pasien atau suaminya.
RIWAYAT
SEKSUAL
·
Perlu atau tidaknya
pertanyaan mengenai riwayat seksual secara terinci tergantung pada keluhan utama
dan situasi klinis tertentu.
·
Pada beberapa kasus,
penjelasan mengenai riwayat seksual terinci tidak terlalu penting dan dapat
diabaikan.
·
Pada kasus lain,
riwayat seksual secara terinci mutlak diperlukan dan pertanyaan antara lain
meliputi :
·
Usia hubungan seksual
pertama kali.
·
Aktivitas seksual saat
ini (vaginal, oral, anal, manual).
·
Frekuensi aktivitas
seksual dan aktivitas seksual terahir.
·
Penggunaan peralatan
pengaman hubungan seksual.
·
Jumlah pasangan
seksual ( masa lalu dan sekarang)
·
Preferensi Sexual
(laki atau wanita saja, laki dan wanita).
·
Disfungsi seksual
(masalah libido, hasrat,nyeri lubrikasi, orgasmus).
·
Perhatian pasien
terhadap masalah seksual.
NUTRISI
·
Perhatikan status gizi
secara umum dengan mengukur tinggi dan berat badan
·
Untuk pasien dengan
status nutrisi yang seimbang, pemberian suplemen nutrisi perlu dipertimbangkan
dengan baik.
·
Pada pasien yang
menghendaki kehamilan diberikan asam folat 400 ug p.o perhari
·
Pertanyaan berikut
diperkirakan dapat membantu dokter :
·
“Bagaimana
selera makan anda, seimbangkah gizi makanan anda ?"
·
“apakah
anda mengkonsumsi vitamin?"
GAYA
HIDUP
·
Olah raga teratur
perlu bagi kesehatan fisik dan psikis.
·
Olah raga harus cukup
berat sehingga menyebabkan berkeringat, umumnya dilakukan selama 20 menit
beberapa kali seminggu.
·
Kebiasaan merokok,
minum alkohol, clubbing , hobby
MOOD
– PERASAAN
·
Depresi merupakan
masalah yang sering dialami oleh wanita.
·
Berbicara dengan
pasien dapat menilai bagaimana sebenarnya “mood” pasien.
PEMERIKSAAN
FISIK
Pemeriksaan
fisik umum
1.
Kesan umum : tampak
sakit, kompos mentis, anemia, ikterus.
2.
Kesadaran – komunikasi
personal - tekanan darah – nadi – frekuensi nafas – suhu badan.
3.
Pemeriksaan jantung
dan paru
Pemeriksaan paru :
·
Wheezing : asthma
bronchiale ?
·
Penurunan suara nafas
atau rhonci halus : pneumonia atau gagal jantung ?
·
Beberapa kelainan
suara nafas akan hilang bila pasien diminta untuk batuk atau menarik nafas
panjang.
·
Dengarkan suara nafas
paru kiri dan kanan. Asimetri dari suara nafas paru kiri dan kanan mengarah
pada kecurigaan adanya kelainan.
Auskultasi paru
Pemeriksaan jantung :
Lokasi katub jantung pada auskultasi
·
Perhatikan regularitas
irama jantung.
·
Dengarkan suara
jantung diatas katub aorta, pulmonal, tricuspid dan mitral : apakah terdapat
suara yang abnormal?
·
Kehamilan adalah suatu
“hyperdynamic state” sehingga cenderung terdapat peningkatan aliran darah
melewati katub jantung yang dapat menimbulkan suara bising jantung yang
“abnormal”.
·
Bila terdapat
kecurigaan, konsultasikan lebih lanjut pada dokter ahli penyakit jantung.
Pemeriksaan
fisik lain yang dipandang perlu ( kelenjar thyroid, kelenjar getah bening leher
dsb nya).
·
Banyak ahli ginekologi
yang secara rutin memeriksa keadaan kelenjar tiroid ( pembesaran, pembengkakan,
benjolan kecil)
·
Penyakit tiroid lebih
sering mengenai wanita dan meningkat dengan semakin bertambahnya usia.
·
Beberapa gangguan haid
berkaitan dengan disfungsi tiroid.
Pemeriksaan glandula thyroidea
Dua buah lobus glandula thyroidea, menyatu pada garis tengah
dibawah kartilago krikoid membesar kearah atas pada kedua sisi trachea
PEMERIKSAAN KHUSUS
GINEKOLOGI
Abdomen :
Inspeksi
abdomen :
1.
Pembesaran perut
kearah depan yang berbatas jelas umumnya disebabkan oleh kehamilan atau tumor.
2.
Pembesaran perut
kearah samping umumnya terjadi pada asites.
3.
Striae, jaringan
parut, peristaltik.
Palpasi
abdomen :
1.
Pasien diminta untuk
mengosongkan kandung kemih dan atau rectum terlebih dahulu.
2.
Pasien diminta untuk
berada pada posisi dorsal dan dalam keadaan santai.
3.
Palpasi dilakukan
dengan menggunakan seluruh telapak tangan berikut jari-jari dalam keadaan rapat
yang dimulai dari bagian hipochondrium secara perlahan-lahan dan kemudian
diteruskan kesemua bagian abdomen dengan tekanan yang meningkat secara
bertahap.
4.
Melalui pemeriksaan
ini ditentukan apakah :
5.
Terdapat “defance muscular” akibat peritonitis atau rangsangan peritoneum
yang lain.
6.
Apakah ada rasa nyeri
tekan atau nyeri lepas.
7.
Dengan tekanan yang
agak kuat serta menggunakan sisi ulnar telapak tangan kanan dilakukan
pemeriksaan untuk mencari kelainan lain dalam cavum abdomen.
8.
Bila dijumpai adanya
masa tumor dalam cavum abdomen, tentukan lebih lanjut mengenai :
Perkusi
abdomen :
·
Bila dijumpai adanya
pembesaran perut, dengan perkusi dapat ditentukan apakah pembesaran perut
tersebut disebabkan oleh cairan bebas, udara (meteorismus) atau tumor.
Lokasi tumor
Bentuk,besar, batas dan konsistensi tumor
Permukaan tumor (rata, berbenjol-benjol)
Mobilitas dengan jaringan sekitarnya
Rasa nyeri tekan pada tumor
|
Auskultasi
abdomen
·
Penting untuk
menyingkirkan kemungkinan kehamilan (dengan mencari denyut jantung janin).
·
Diagnosa ileus
(paralitik atau hiperdinamik).
·
Menentukan pulihnya
bising usus pasca pembedahan.
GENITALIA EKSTERNA
Inspeksi
genitalia eksterna :
Pada
posisi lithotomi, genitalia eksterna dapat dilihat dengan jelas
·
Keadaan vulva bagian
luar:
·
Kotor atau bersih,
keadaan rambut pubis.
·
Terdapat ulkus,
pembengkakan.
·
Cairan yang keluar
dari vulva : pus, darah, leucorrhoe
Palpasi
daerah genitalia eksterna
Palpasi Glandula Bartholine
Vaginal toucher
Didahului
dengan pemeriksaan inspekulo untuk melihat keadaan permukaan
vagina dan servik serta fornix vaginae
Posisi spekulum dalam vagina
Bentuk berbagai macam spekulum
Tehnik pemasangan spekulum :
·
Penjelasan pada pasien
terlebih dulu mengenai prosedur pemeriksaan inspekulo dan manfaat dari
pemeriksaan ini
·
Pasien diminta
persetujuannya untuk pemeriksaan inspekulo
·
Pastikan bahwa pasien
sudah mengosongkan vesika urinaria dan atau rectum
·
Pasien berada pada
posisi lithotomi
·
Kenakan sarung tangan
·
Persiapkan spekulum
bi-valve yang sesuai, atur katub dan tuas sehingga spekulum siap digunakan.
·
Hangatkan spekulum
bi-valve dengan ukuran yang sesuai dan bila perlu beri lubrikasi
·
Pisahkan labia dengan
ujung jari telunjuk dan ibu jari tangan kiri dari sisi atas
·
Spekulum bi-valve dalam keadaan tertutup dimasukkan vagina dalam posisi miring
menjauhi dinding vagina sebelah depan dan meatus urtehrae eksternus
Memasukkan spekulum dalam introitus vaginae dalam keadaan miring
dan menyusuri dinding belakang vagina menjauhi meatus urethrae eksternus
·
Setelah berada didalam
vagina, spekulum diputar 900 dan diarahkan pada fornix posterior
·
Setelah mencapai
fornix posterior, tuas spekulum ditekan sehingga spekulum terbuka secara
optimal (kedua bilah saling menjauh) dan portio terpapar dengan baik.
Setelah ujung spekulum mencapai fornix posterior , spekulum diputar
sedemikian rupa sehingga sumbu tranversal spekulum berada pada sumbu tranversal
vagina
·
Lakukan pengamatan
pada porsio dan fornix vaginae dengan baik. Lepaskan tuas spekulum, tarik
keluar spekulum perlahan-lahan sambil diputar secara bertahap sejauh 900.
Lakukan pengamatan pada keadaan permukaan vagina saat menarik keluar spekulum (gambar 3 – 12 )
Setelah mencapai fornix posterior , spekulum diputar sehingga dapat
dilakukan pengamatan pada fornix dan Porsio
·
Spekulum dikeluarkan
pada posisi vertikal seperti pada saat dimasukkan. Setelah melakukan
pemeriksaan inspekulo, pemeriksaan diteruskan dengan pemeriksaanvaginal
toucher untuk melakukan :
Perabaan vagina :
·
Keadaan himen.
·
Keadaan introitus
vaginae.
·
Keadaan dinding vagina.
·
Perabaan pada cavum
Douglassi.
Perabaan servik :
dikerjakan
secara sistematis untuk menentukan
·
Arah menghadap dan
posisi dari porsio uteri.
·
Bentuk, besar dan
konsistensi servik.
·
Keadaan kanalis
servikalis (terbuka atau tertutup).
Perabaan corpus
uteri
·
Letak
·
Bentuk
·
Besar
·
Konsistensi
·
Permukaan
·
Mobilitas dengan
jaringan sekitarnya
Dua jari tangan dimasukkan kedalam vagina sampai fornix anterior
Tangan luar mencekap bagian belakang uterus dan diarahkan dari
posterio ke anterior
Untuk
melakukan evaluasi pada uterus, pemeriksaan dilakukan secarabimanual.
Perabaan
uterus sulit dilakukan pada kasus:
·
Uterus retroversio
fleksio, perabaan uterus agak sulit oleh karena pencekapan uterus tak dapat
berlangsung secara baik.
·
Pasien obese, evaluasi
uterus secara palpasi sulit dilakukan.
·
Vesika urinaria yang
terlampau penuh.
Perabaan adneksa
dan parametrium:
·
Pemeriksaan adneksa
dan parametrium baru dapat dilakukan bila palpasi uterus sudah dapat dilakukan
dengan baik.
·
Dalam keadaan normal,
tuba falopii dan ovarium tak dapat diraba.
·
Tuba falopii dan
ovarium hanya dapat diraba dari luar pada pasien kurus atau pada tumor ovarium
/ kelainan tuba (
hidrosalphynx) yang cukup besar.
Pemeriksaan lain-lain
:
Rectal toucher ,
dikerjakan
pada
·
Virgin
·
Pasien yang mengaku
“belum pernah bersetubuh”
·
Kelainan bawaan
(atresia himenalis atau atresia vaginalis)
·
Wanita diatas usia 50
tahun
Recto vaginal toucher
:
Pemeriksaan rectovaginal
Pemeriksaan rectovaginal
dikerjakan untuk menilai keadaan septum rectovaginalis.
Penebalan
dinding vagina dan infiltrasi karsiona rektum lebih mudah ditentukan dengan
pemeriksaan rectovaginal.
Pemeriksaan
laboratorium
Pemeriksaan
diagnostik sederhana yang dapat dikerjakan secara poliklinis (di kamar periksa)
:
Sediaan basah :
·
Untuk melihat penyebab
dari fluor albus
·
Ambil sedikit cairan
vagina, letakkan pada gelas objek dan campur dengan KOH , kemudian tutup dengan gelas penutup , periksa dibawah
mikrosokop ( pemeriksaan benang hyphae pada candida)
·
Ambil sedikit cairan
vagina, letakkan pada gelas objek dan campur dengan NaCl 0.9% , kemudian tutup dengan gelas penutup , periksa dibawah mikrosokop
(pemeriksaan gerakan trichomonas dan vaginosis bakterial)
Pap smear :
·
Lakukan semua prosedur
pemeriksaan inspekulo diatas , kecuali penggunaan bahan lubrikasi
·
Pengambilan pertama
dengan spatula Ayre (terbuat dari kayu)
·
Pengambilan berikutnya
dengan menggunakan cytobrush
·
Usapkan sediaan pada
gelas pemeriksa secara tipis
·
Fiksasi sediaan yang
sudah diusapkan pada gelas pemeriksa dengan alkohol 90% (atau hair spray)
sebelum sediaan mengering
·
Segera kirimkan
sediaan pap smear ke laboratorium medis yang kompeten untuk melakukan
pemeriksaan pap smear.
·
Laboratorium akan
memberikan jawaban mengenai hasil pemeriksaan terhadap sediaan yang saudara
kirimkan dengan klasifikasi sitologis atau klasifikasi Bethesda
Pemeriksaan
laboratorium :
·
Pemeriksaan darah
lengkap dan urinalisis
·
Pada kasus dengan
dugaan sifilis dapat diminta pemeriksaan VDRL
·
Pemeriksaan kultur dan
tes sensitivitas
·
Pemeriksaan tes
kehamilan
·
Pemeriksaan hormonal
pada kasus dengan gangguan endokrin :
·
FSH-folicle stimulating hormone
·
LH-Luteinizing hormone
·
Estrogen
·
Pemeriksaan tambahan
lain :
1.
Ultrasonografi : dapat dikerjakan transabdominal atau
transvaginal.
2.
Histerosalfingografi : dengan pemberian cairan kontras, keadaan
cavum uteri , tuba falopii dapat diamati untuk melihat adanya patensi tuba
falopii.
3.
Sonohisterografi : modifikasi pemeriksaan ultrasonografi dengan
memasukkan cairan kedalam cavum uteri sehingga keadaan cavum uteri dapat
dilihat.
4.
Kolposkopi : digunakan untuk melihat servik secara
langsung.
5.
Histeroskopi : digunakan untuk melihat keadaan dalam cavum
uteri dan melakukan tindakan – tindakan pembedahan tertentu.
6.
Fern
Tes : untuk melihat adanya
ovulasi. Gambaran daun pakis pada lendir servik menunjukkan adanya efek
estrogen tanpa dipengaruhi progeteron. Gambaran daun pakis tidak terlihat pada
masa ovulasi.
7.
Schiller
tes : Untuk deteksi lesi
prekanker. Lesi prakanker tidak mengandung glikogen sehingga tak dapat menyerap
larutan lugol yang dibubuhkan.
8.
Kuldosintesis : pemeriksaan untuk menentukan adanya cairan
dalam cavum douglassi.
9.
Biopsi
·
Biopsi dapat dilakukan
pada vulva-vagina atau servik
·
Pada endometrium
biopsi dapat dilakukan dengan D & C atau menggunakan
metode “kuretase fraksional”.
10.
Computed
Tomography ( CT-scan)
·
Tehnik diagnostik
dengan menggunakan bayangan 2 dimensi yang memiliki resolusi tinggi.
11.
Magnetic
Resonance Imaging ( MRI)
·
Tehnik yang
menggunakan absorsi dari pancaran gelombang radio yang berasal dari perangkat
Magnetic Resonance Imaging.
